■ 환경영향평가법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2014.12.2.>
환경영향평가업	[√]제1종	[√]등록	신청서
[ ]제2종	[ ]변경등록
접수번호		접수일	처리일	처리기간	등록 20 일 변경 7 일
신청인	기관(업체)명 ㈜환평협	법인 또는 사업자등록번호 123-45-67890
실험실 소재지 ㈜가나측정 (전화번호 : 033-000-0000 )
대표자 성명 홍 길 동	대표자 주민등록번호 701111-1000000
평가담당부서 소재지 ㅇㅇ도 ㅇㅇ시 ㅇㅇ동 ㅇㅇ번지
평가담당부서 전화번호(팩스번호) 021-111-1234 (fax:021-111-1111)	이메일 abcd@abcd.net
변경내용 및 사유(변경의 경우에만 적습니다) 제1종 환경영향평가업 신규등록
「환경영향평가법」 제54조 및 같은 법 시행령	제68조제1항	에 따라 환경영향평가업
제69조제2항
	[√]제1종	[√]등록	을 신청합니다.
[ ]제2종	[ ]변경등록
20xx년 00 월 00 일 신청인 ㈜환평협 (서명 또는 인) 수탁기관의 장 귀하
신청인 제출서류	1. 시설 및 장비 명세서(측정대행계약을 체결한 경우에는 그 계약서 사본) 1부 2. 기술능력의 보유현황 및 그 자격을 증명하는 서류 각 1부 3. 환경영향평가업 등록증(변경등록의 경우에만 첨부합니다) 4. 변경 내용을 증명하는 서류 1부(변경등록의 경우에만 첨부합니다)	수수료 없음
담당공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 2. 사업자등록증명
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
처리절차
	신청서 작성	□	접수	□	검토	□	현지확인 (필요시)	□	결재	□	등록증 발급
	신청인		환경부/ 대행기관		환경부/ 대행기관		환경부/ 대행기관		환경부/ 대행기관		환경부/ 대행기관
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]